中國科學院院士仝小林:劑量,方劑運用的最高藝術

發表時間:2022-03-14 12:05

其知者,如醉狀,得吐者,為中病

說到用量的藝術,“隨證施量”是一個基本思想,就是根據證本身的輕淺來選擇劑量。如果是證輕的時候,就沒有必要用那么重劑;而重證的時候就一定要用到重劑。像烏頭桂枝湯方后面注釋說:“初服二合,不知,即服三合,又不知,復加之五合。其知者,如醉狀,得吐者,為中病?!边@是無效的時候不斷加量的過程,而“如醉狀,得吐者為中病”才是真正有效、有感覺的時候。

但臨床上,我們看到服用烏頭出現這種癥狀,立刻嚇得不得了,認為是烏頭中毒,并且趕緊搶救,其實這只是“知”的表現。

我以前碰到過兩例類似的情況。其中一個是用60g烏頭的病人,本來在我們醫院抓藥時吃得非常好,第一個月后疼痛等各方面癥狀都明顯減輕。但是第二個月的時候,病人忽然給我們一個學生打電話,說是吃藥以后非常暈,感覺天旋地轉,同時胃難受得吐了。學生轉告我的時候,我說讓他趕緊去急診室看一下,結果去了之后沒有什么問題,也沒有什么特別處理,慢慢地癥狀就自動過去了。后來把他的藥拿過來仔細看,發現是在他當地保定抓的藥,烏頭完全沒有炮制,是生的,所以才會出現這樣的情況。但其實他的暈和吐就是“如醉狀”“得吐”的表現,提示著方藥有效。

臨床上我們見到病人有一些不良反應的時候,不應該立刻被嚇得要死,不應該馬上就停止用藥,而是要有一個正確的判斷,因為這可能正是一個恰到好處的有效癥狀。我舉個例子,馬錢子,一般用0.6g以下,最大劑量是0.9g。當時病房有個病人,護士拿了4包馬錢子粉給他,并囑咐分4天吃,每天1包,也就是0.9g。結果他把4包放在一塊,一下子沖來吃了,相等于用了3.6g馬錢子。吃完藥就開始出現比較興奮,特別愛說,多言多語。

這個癥狀剛好被我查房的時候發現,覺得有點意思,這個病人怎么會忽然如此愛說,經過詢問才知道那個吃藥的過程。其實,這正說明3.6g對他是一個比較有效的劑量,所以才會出現多言多語和相對興奮。但往往出現這種情況后,大家都懷疑是不是中毒,而不敢再繼續用下去。如果可以在有效劑量和中毒劑量之間準確地把握藥物,那就是高明的醫生。

不吐者,少少加,得快吐乃止

比如說瓜蒂散,“不吐者,少少加,得快吐乃止?!痹浻幸粋€縣委書記,打嗝得特別厲害,當時我就用這個催吐,等他吐完以后很快就好了。再比如白頭翁湯,“溫服一升,不愈,更服一升?!甭樽尤释?,“飲服十丸,日三服,漸加,以知為度?!边@都說明張仲景在那個時代里,已經能夠把藥物的劑量掌握得特別精確,非常值得我們好好學習。

另外,張仲景非常講究方藥的服法,不是千篇一律地跟病人說:“回去吃吧,早上吃半付,晚上吃半付?!倍欠譃?天吃1次的,1天吃2次的,1天吃3次、甚至多次的,或者睡前服、飯前服、飯后服等等,關鍵就是調整藥物的劑量和血藥濃度。

我最近經常思考藥物有效無效的劑量問題。不管是用傷寒的方,還是用其他的方都好,經常會遇到沒有效的情況,尤其是那些“10g、15g”的方子。而到底這些藥物多少克有效?我們不知道。多少克有毒?我們也不知道。這種既不知道有效是多大劑量也不知道有毒是多大劑量的情況下,大家到底是怎么用的藥呢?老師教我們桂枝用6g,那么桂枝就用6g;老師教我們白芍9g,那么白芍就用9g,這種一代一代傳承下來的用藥方法,實際上是幾百年、甚至幾千年的稀里糊涂地用藥。

所以我們提出來要成立方藥量效研究分會,把藥物學、臨床、基礎、西醫和中醫弄在一塊,專門用來認真研究藥物的最低起效劑量、有毒劑量等。但不一定都是在人的身上,也可以改在動物身上試驗。在最低起效劑量和有毒劑量之間找到一個最佳有效劑量,既能真正有效,又能保證安全。我認為中醫一定要走向量化的時代,把寶貴的經驗進行數字量化,才能夠精準,才稱得上一個真正的有效的科學。

具體用經方的時候,到底一兩等于多少克呢?我覺得大致的規律是這樣:如果是急危重癥的話,就按照一兩等于13.8g、15g來考慮;比較輕的病,就按照一兩等于3g考慮;而那些既不是急危重癥,又不是非常輕的病,可以按一兩等于9g考慮。

該出手時就出手,不要猶猶豫豫

先來看一個心衰的病例。這個病人69歲,雙下肢重度凹陷性水腫,而且用了利尿劑之后,效果不佳,被推來看病的時候,胸悶憋氣,少尿,心率140次/分,屬于很明顯的心衰。我辨證考慮陰虛水熱互結導致,所以選擇豬苓湯:豬苓120g,茯苓120g,阿膠珠15g,滑石30g(包),生甘草15g,西洋參30g,黑順片30g(先煎2h),丹參30g,三七9g,葶藶子15g,生姜3片,大棗5枚。7劑,分早、中、晚、睡前4次服用。

利用120g豬苓和120g茯苓同治氣、血、水。7劑藥后,這個病人的胸悶憋氣明顯減輕,雙下肢水腫減輕60%,心率降到84次/分,于是開始減量,將豬苓、茯苓各減為30g,黑順片減為15g,繼續調理。所以說在重癥階段,方藥該出手時就出手,而不要猶猶豫豫。

記得曾經被問道:開出這種超過劑量的方子,如果出了問題,病人反過來告你的話,該怎么辦才好?這些醫療矛盾應該怎么解決?有人認為仝教授是名醫,所以才不擔心被病人告。其實不見得是這樣,名醫也能被告。但我們可以采取一些策略來防患未然。

第一條就是正確判斷病人的情況,如果一看病人就是事多的,看病的目的就是告醫生,那么就千萬別去招惹;如果看到病人就是真正想治病的,而且是真的沒轍,把我們當作救星,那么就要來治療。但是這種重癥的情況下,我們必須把病情的嚴重性、治療之后可能出現的副反應等問題都一一跟病人說清楚。另一個比較狡猾的方法,就是一天開2-3劑,一劑一劑地用,第一劑不行就再來第二劑,看著病情去應用,也能夠避免一些矛盾。

不拘時,小口頻服

下面這個是糖尿病重度胃癱的病人,2009年體檢發現血糖升高,確診是成人晚發的1型糖尿病。2010年出現嚴重腹瀉,2011年7月懷孕后出現嚴重嘔吐,終止妊娠后仍然頻發嘔吐,平均每個月嘔吐25天,每天嘔吐20-30次,甚至嘔吐到虛脫,導致意識喪失。而且嘔吐前出現劇烈的胃痛,覺得胃是冰涼的,像冰塊一樣,即使敷很燙的熱水都沒有什么感覺??偟膩碚f,這個病人存在糖尿病酮癥,胃腸自主神經胃病,周圍神經病變,糖尿病腎病和眼底病變的問題。

當時考慮是中陽大虛,胃氣衰微,用了附子理中湯合旋覆代赭湯、吳茱萸湯加減:黑順片30g(先煎4小時),紅參30g,炒白術30g,訶子30g,代赭石15g,生姜30g,蘇藿梗各9g,吳茱萸9g,黃連1.5g。其中紅參用了30g的大劑量來扶助正氣,附子也是30g,代赭石15g,比較小劑量。因為已經胃下垂的情況下不要用太多的重的礦物藥。還用了一個反“左金丸”,雖然也是6:1的比例,但是吳茱萸9g、黃連1.5g,因為這個病人屬于胃寒。

同時,我們使用的服藥方法是“不拘時,小口頻服?!本褪亲尣∪艘恍】谝恍】陬l繁服用,就算喝了就吐也沒有關系,只要一天之內能把這一劑藥喝完就行了。病人服了10劑藥以后,嘔吐發作前的胃痛癥狀明顯緩解,嘔吐的劇烈程度減輕,腹瀉減少到每天5-6次,胃部也不覺得涼了,喝下熱水能有些感覺。這個時候我們有效增量,把附片加大到60g繼續治療。

過了1個月,這個病人過來復診,說吃了28劑藥后,1個月才嘔吐4次,能夠進食;腹瀉消失,大便能成形;劇烈胃痛完全消失,并且胃部有溫熱的感覺。然后就開始減量維持。

其實臨床上還有很多這樣劇烈胃痛的例子。印象最深刻的是有一個病人,即使每天打4次杜冷?。ㄟ咛驵ぃ┮仓共蛔√弁?。但用黃芪建中湯,其中大劑量用紅參,往往1劑就能馬上減輕疼痛。因為胃痛常常是寒到一定程度引起胃痙攣導致的。

還有一個很好的方藥:當歸生姜羊肉湯。我們讓那些虛寒性胃痙攣導致劇痛的病人回家去吃當歸生姜羊肉湯,生姜用30-60g,甚至120g,往往吃了之后,疼痛馬上緩解。生姜非常入胃,所以胃病的時候用生姜或者干姜作引經藥是最好的。

我們再認真看看上個病人的方藥,可以發現即使這么寒的時候,里面仍然有1.5g黃連。這里主要是把它當作佐藥,配合生姜來“辛開苦降”。因為方子里有30g生姜、30g附片和9g吳茱萸,熱力完全足夠,所以加點黃連不會產生什么問題。


ABUIABACGAAgiqjAkQYo3-TdxAcwrgM4rgM

客戶咨詢:
024-48167777

地址:遼寧省本溪市桓仁滿族自治縣遼河街49-5號

聯系電話:024-48167777/024-48237777
電子信箱:xifenggroup@163.com